함성프로그램 신청서

이름		성별	□남 □여	생년월일
주소	(ex)전북 전주시)			연락처
학년			학교	_________________학교
신청이유	(함성프로그램에 참여 신청한 이유, 함성프로그램를 통해 내가 달라지고 싶은 점, 나에게 도움이 될 것이라고 생각하는 점을 적어주세요)
함성상자 활용계획	(자립과 관련한 어떤 정보를 가장 알고 싶은지, 나 (또는 친구들)에게 도움이 될 수 있는 궁금한 주제와 이유를 적어주세요)
2022년 목표 (구체적으로)	예) 애견미용 공부, 자격증 준비/취득, 일본어공부, 2019년 JLPT N5 합격 1. 2. 3. 4.
자립계획	(장래희망, 진학/취업에 대한 계획 등을 적어주세요)
위와 같이 지원을 신청합니다. 2021년 월 일 신 청 자: (인/서명) 전북가정위탁지원센터 귀중

함성프로젝트 신청서(예시)

이름	나 함 성	성별	■남 □여	생년월일	2002.1.1
주소	전북 부안군			연락처	010-1234-1234
학년	고등학교 2학년		학교	함성 고등학교
신청이유	(함성프로젝트에 참여 신청한 이유, 함성프로젝트를 통해 내가 달라지고 싶은 점, 나에게 도움이 될 것이라고 생각하는 점을 적어주세요) 저는 특성화고등학교 항공정비과를 다니고 있습니다. 내년이면 고3이 되니 무언가 준비해야겠다고 생각했을 때 홍길동 선생님이 함성프로젝트를 알려주셨습니다. 평소에 단체 활동이나 모임을 잘 하지 않는 편이었는데 나중에 직장생활도 그렇고 다른 사람들과 함께 지내야 하는 시간이 많을 것 같아 함성캠프, 발표회도 참여하고 싶습니다. 함성상자라는 것도 받을 수 있고, 그룹활동에서 다른 학생들과 함께 활동하는 것도 경험해보면 좋겠다고 생각했고, 혼자 생활하게 될 때를 대비해서 어떤 준비를 할지도 알고 싶습니다.
함성상자 활용계획	(자립과 관련한 어떤 정보를 가장 알고 싶은지, 나 (또는 친구들)에게 도움이 될 수 있는 궁금한 주제와 이유를 적어주세요) 항공정비 쪽 일을 하게 되면 서울이나 타 지역에 가서 살아야 해서 독립을 할 수 밖에 없습니다. 지금 준비할 수 있는 건 무엇인지, 독립하면 자유롭게 생활할 수 있다는 점이 설레기도 하지만 혼자 다해야 한다는 막막함이 있어서 독립 시 신경 써야 하는 부분들에 대해 알고 싶습니다.
2022년 목표 (구체적으로)	예) 애견미용 공부, 자격증 준비/취득, 일본어공부/2019년 JLPT N5 합격 1. 학교 지각하지 않기 2. 함성프로젝트 미션 100% 참여하기 3. 하루 2시간만 게임하기 4 항공기관정비기능사 자격증 12월 필기합격하기
자립계획	(장래희망, 진학/취업에 대한 계획 등을 적어주세요) 장래희망은 항공정비사입니다. 학교에서 항공정비 관련 공부를 배우고 있습니다. 수업이 어려울 때는 전공이 나와 맞지 않는 것인가 싶은 생각도 들었는데 실습을 해보니 이론만 배웠을 때보다는 재미있었고, 취업한 선배들이 월급도 안정적으로 받는다는 이야기를 듣고 마음을 다잡았습니다. 올해 12월 필기시험에 합격하고, 내년에 실기시험을 합격해서 졸업 전에 항공기관정비기능사 자격증을 따는 것이 목표입니다. 기회가 된다면 해외에서 항공정비도 배워보고 싶은데 영어가 너무 어려워 걱정입니다. 나중에 우리나라에 있는 가장 큰 항공기를 제 손으로 정비해 보는 것이 꿈입니다.
위와 같이 지원을 신청합니다. 21년 12월 22일 신 청 자: 나 함 성 □(인/서명) ㅇㅇ가정위탁지원센터 귀중

함성프로젝트 참여 동의서

1. 지원 목적

본 지원사업의 목적은 사업참여자(이하 “참여자”)의 자립 준비를 돕기 위함이다.

2. 참여 동의서 서명 목적

본 참여 동의서에 서명하는 목적은 참여자에 대한 지원내용과 지원기간을 명확히 하고, 지원기간 동안 참여자 및 가정위탁지원센터 담당자(이하 “담당자”)의 의무를 참여자가 정확히 이해하도록 하기 위함이다.

3. 지원 기간

참여자에 대한 지원 기간은 2021년 12월 01일부터 2022년 10월 31일까지이다.

4. 지원 내용

본 사업을 통해 참여자에게 제공되는 지원내용은 다음과 같다.

구분	지원내용
대상자	함성상자(함성매거진+자립미션도구+강화물) 자립미션 그룹활동, 함성캠프, 자립미션 수행결과 발표회, 사전/사후 평가, 전북가정위탁지원센터 담당자의 사례관리 및 인터뷰

※ 담당자 사례관리: 지원기간 동안 참여자는 담당자와 온라인, 대면방식의 상담에 참여 한다.

5. 지원 내용의 변경

상기 지원 내용은 지원기간 중 변경될 수 있다. 지원 내용의 변경은 전북사회복지공동모금회, 세이브더칠드런, 전북가정위탁지원센터 담당자의 논의를 통해 결정한다.

6. 참여자의 의무에 대한 이해

참여자는 다음과 같은 의무가 있다.

① 본인의 자립준비를 위해 적극적으로 노력한다.

② 지원되는 프로그램에 적극적으로 참여한다.

③ 지원 받은 사항은 정해진 목적으로만 사용한다.

④ 담당자 면담에 적극적으로 응하고, 약속한 면담 날짜, 시간을 지킨다.

⑤ 참여자의 자립 과정에서의 변화를 보기 위한 연구가 진행될 경우 적극적으로 응한다.

7. 담당자의 책임에 대한 이해

참여자는 담당자에게 다음과 같은 책임이 있음을 이해한다.

① 참여자의 자립준비 과정을 적극 지원한다.

② 참여자의 자립지원 필요사항 파악을 위해 주기적 면담 등 적극적으로 노력한다.

③ 참여자의 안전, 건강, 발달에 있어 위험요인이 발견될 경우, 즉시 적절한 조치를 취한다.

□ 개인정보 수집․이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 연령, 성별, 소속, 이메일 휴대폰번호, 프로그램 참여 사진 및 영상	‘함성프로그램’ 진행, 홈페이지, 후원사, 보도자료 배포	5년

※ 위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 ‘함성프로젝트’ 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까?   동의 □  미동의 □

본인은 전북가정위탁지원센터의 함성프로그램 참여자로서 위의 내용들을 정확히 이해하였으며, 적극적으로 사업에 참여할 것을 확인합니다.

날 짜:  2021년       월       일

이 름:                       (인)

전북가정위탁지원센터 귀중

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1. 개인정보 수집‧이용 (필수)

항목	수집‧이용 목적	보유 기간
성명, 성별, 생년월일, 전화번호, 주소, 계좌정보	모금회의 배분사업 신청‧지원 및 관리등의 업무	10년

☞ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 배분사업 신청 및 관리등에 제한을 받을 수 있습니다.                                                                       □ 동의함  □ 동의하지 않음

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법정대리인의 성명	법정대리인의 연락처	정보주체와의 관계
(인)

상기 본인은 위와 같이 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여

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20   년     월      일

성명                  (인)

사회복지공동모금회 귀하